Arquivo de Distúrbios imunológicos

Miocardite viral – Como fazer o diagnóstico?

Categoria(s): Distúrbios cardiocirculatórios, Distúrbios imunológicos, Distúrbios Inflamatórios, Infectologia


Diagnóstico

O eletrocardiograma convencional é extremamente útil para o diagnóstico nas fases aguda e subaguda. Além da taquicardia sinusal, quase obrigatória, e dos distúrbios no ritmo e na condução do estímulo, a baixa voltagem dos complexos QRS constitui-se em importante elemento diagnóstico. Há, ainda, alterações do segmento S-T e da onda T, a qual, como regra, é de baixa voltagem, achatada ou discretamente negativa. A radiografia do tórax costuma demonstrar aumento variável da área cardíaca (cardiomegalia), geralmente de intensidade leve a moderada. O ecocardiograma, o cateterismo cardíaco e a ventriculografia radioisotópica são úteis tanto na elaboração diagnóstica como na avaliação funcional. Em todos esses exames, o que chama a atenção são os graus variáveis de dilatação ventricular e disfunção sistólica, traduzida, esta, por baixa fração de ejeção.

A hipocontratilidade das paredes miocárdicas, passível de ser visibilizada nos três exames, costuma ser difusa, embora haja casos de alterações regionais e localizadas na movimentação das paredes.

Diagnóstico da inflamação

O diagnóstico de certeza da miocardite exige que se comprove a inflamação. A cintilografia com embora traga a vantagem de ser método não-invasivo, encerra os inconvenientes do alto custo e da baixa especificidade. A sensibilidade, no entanto, é alta, o que lhe confere utilidade como meio de triagem para a indicação de biópsia endomiocárdica: se negativa, torna pouco provável a presença de inflamação, dispensando, pois, a biópsia endomiocárdica; caso seja positiva, embasa a indicação desta para a comprovação do resultado. Em que pese ser o único meio de se obter, “in vivo”, a comprovação histológica da inflamação, a indicação da biópsia endomiocárdica com essa finalidade vem sendo questionada.

Investigação laboratorial

Os exames laboratoriais visam a três finalidades: avaliação funcional (renal e hepática) e níveis de eletrólitos, avaliação do estado humoral do paciente e, ainda, busca de possível fator etiológico. Entre os exames do primeiro grupo, incluem-se: dosagem de sódio, potássio, uréia, creatinina, urina tipo I, transaminases glutâmico-oxalacética e pirúvica, gama GT e fosfatase alcalina. Entre os do segundo grupo: hemograma completo, proteínas totais e frações, mucoproteínas e proteína C reativa. Na investigação etiológica a rotina inclui: reações sorológicas para doença de Chagas, toxoplasmose e citomegalovírus. Nas fases aguda e subaguda, pode-se tentar o isolamento do vírus nas fezes e secreções.

O diagnóstico de certeza da miocardite exige a documentação histopatológica da inflamação, o que nem sempre é possível. Na maioria das vezes, o diagnóstico é clínico, inferindo-se a presença de inflamação, que pode ou não ser corroborada por cintilografia miocárdica com e confirmada (ou não) por meio de biópsia endomiocárdica.

Referências:

Burch G, Giles TD. The role of viruses in the production of heart disease. Am J Cardiol 1972;29:231-40.

Jin O, Sole MJ, Butamy JW et al. Detection of enterovirus RNA in myocardial biopsies from patients with myocarditis and cardiomyopathy using gene amplification by polimerase chain reaction. Circulation 1992;82:8-16.

McNulty CM. Active viral myocarditis. Applications of current knowledge to clinical practice. Heart Dis and Stroke 1992;1:135-40.

Riecansky J, Schareinereva Z, Egnewva A et al. Incidence of coxsackie virus infection in patients with dilated cardiomyopathy. Cor Vaso 1989;31:225-30.

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Infecção pelo HIV – Como é a fase aguda

Categoria(s): Distúrbios imunológicos, Distúrbios Inflamatórios, Infectologia, Sexualidade e DST


Resenha

Fase aguda – Aproximadamente de uma a seis semanas após a contaminação pelo HIV (human immunodeficiency virus), cerca de 80% dos pacientes infectados desenvolvem algumas manifestações clínicas da infecção aguda. Estas manifestações são quase sempre são leves, autolimitadas e inespecíficas. Os pacientes podem queixar-se de febre, rash, cefaléia, mialgias, náuseas, diarréia ou faringite. A menos que a relação destas manifestações com uma exposição potencial ao HIV seja reconhecida, a síndrome é usualmente atribuída a um processo viral inespecífico. Alguns pacientes desenvolvem candidíase, úlceras aftosas ou pneumonia por Pneumocystis carinii como parte da síndrome retroviral aguda.

Se houver suspeita de uma infecção pelo HIV, o teste sorológico para HIV é usualmente o primeiro estudo diagnóstico a ser realizado. O teste ELISA torna-se positivo entre 2 e 6 semanas a contar da infecção. Títulos elevados de HIV (10 mil a 10 milhões cópias/ml) são detectados por ocasião das manifestações clínicas iniciais. Se for detectado um título baixo (inferior a 10.000 cópias/ml) em um paciente com ELISA negativo, o teste pode representar um resultado falso-positivo.

A intensidade das manifestações clínicas iniciais são determinadas por um série de fatores como, extensão ou duração do declínio de linfócitos CD4 ou o nível de viremia persistente, cepa viral, quantidade de vírus transmitida, via de transmissão e fatores genéticos do hospedeiro, como o fenótipo do receptor.

Há evidências de que uma terapia anti-retroviral durante os primeiros seis meses após a infecção aguda pode diminuir a queda na contagem dos linfócitos, diminuindo a probabilidade de manifestações clínicas e reduzindo níveis de viremia plasmática crônica. Assim, a maioria dos programas de atenção de combate à AIDS indica tratamento imediato se o paciente foi infectado nos últimos seis meses.

Referência:

Patella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC et al – Reducing morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1998;338:853-860.

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Infecção pelo HIV – Como é a fase crônica

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História da infecção pelo HIV sem tratamento

A história natural de um paciente não tratado é variável. Para os pacientes que não recebem terapia anti-retroviral ou imunomoduladora, o declínio médio na contagem de linfócitos CD4 é de 50 células/ano, e o tempo médio desde a aquisição da infecção pelo HIV até uma manifestação clínica é de 10 anos. Entretanto, há fatores relacionados com a cepa do vírus e com o hospedeiro que determinam a taxa de declínio imunológico e o tempo das manifestações clínica e o óbito. Alguns pacientes pode evoluir para óbito rapidamente em 2 a 3 anos e outros podem experimentar pequeno ou nenhum declínio imunológico em 10 a 20 anos.

Uma pequena quantidade de pacientes chamados “não-progressores por longo tempo” permanecem estáveis e assintomático por períodos muito longos. Se alguns desses pacientes vai ter uma expectativa de vida normal, permanece sem resposta; quase todos, ao final, mostram declínio imunológico. Um das primeiras doenças que chamou atenção para síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) foi o Sarcoma de Kaposi.

Preditor de evolução da doença
– A probabilidade de que a doença progrida está relacionada tanto à contagem de linfócitos CD4 como à carga plasmática de HIV. Assim, a contagem dos linfócitos CD4 é um excelente preditor da probabilidade de que o paciente vá desenvolver manifestações clínicas no futuro imediato.

A infecção pelo Pneumocystis carinii ocorre quando os paciente apresentam contagem de linfócito CD4 é de menos 200 células/ml. Nas doenças por citomegalovírus, complexo Mycobacterium avium disseminado e toxoplasmose ocorrem quando a contagem de linfócito CD4 encontram-se abaixo de 100 células/ml.

Contagem de linfócitos CD4 – A contagem de linfócitos CD4 pode ser feita por dois métodos: por percentagem e por contagem absoluta. A percentagem células linfócitos T que são CD4 positivas é feita com as medidas pela citometria de fluxo, é um preditor melhor da suscetibilidade à infecção do que do que a contagem absoluta de linfócitos, variando menos de semana a semana. A contagem absoluta de linfócitos é feita pela multiplicação da percentagem de CD4 pelo número absoluto de linfócitos e é mais consistente e acurada como um indicador de suscetibilidade à infecção. Os infectologistas estão mais familiarizados com a contagem absoluta dos linfócitos CD4.

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